Форма П-5 

КАРТА ОБЛІКУ
ПРОФЕСІЙНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ (ОТРУЄННЯ)

Дата заповнення 		       Реєстраційний номер 		
				
	N	Код	
			
Автономна Республіка Крим, область 		1							
			
Район, місто, село 		2		
			
Орган, до сфери управління якого належить підприємство 		3							
			
Основний вид економічної діяльності підприємства, 			
код згідно з КВЕД		4							
			
Найменування підприємства, код згідно з 			
ЄДРПОУ		5							
			
Цех, дільниця 		6							
			
Дата одержання повідомлення про профзахворювання 		7							
			
Кількість одночасно потерпілих 			
(з урахуванням даної особи)		8							
			
Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого 				
	9		
			
Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2 	10							
			
Вік (кількість повних років)		11							
			
Професія 		12							
			
Стаж роботи за даною професією		13							
			
Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого 			
фактору, що спричинив професійне 			
захворювання (отруєння)		14							
			
Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне захворювання (отруєння) згідно з гігієнічною класифікацією 			
праці:									
			
основний 		15							
(найменування згідно з класифікатором N 6)								
супутній		16							
(найменування згідно з класифікатором N 6)								
Параметри факторів:									

								
основного 		17							
									
супутнього 		18							
								
Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння):								
	19							
								
	20							
								
Вид професійного 								
захворювання:	захворювання – 1								
	отруєння - 2	21							
								
Форма професійного захворювання: 	гостре – 1								
	хронічне - 2	22							
								
Діагноз:								
1) основний		23							
								
2) супутній – виробничо-обумовлений 		24							
								
Стадії захворювання (1, 2, 3):								
основного 	25							
								
супутніх 	26							
								
Професійне захворювання (отруєння) виявлено:								
під час медогляду – 1, під час звернення - 2	27							
								
Діагноз встановлено:								
лікувально-профілактичним закладом – 1,	28							
відділенням професійної патології – 2,								
науково-дослідним інститутом - 3								
								
Тяжкість захворювання:								
без втрати працездатності – 1								
з втратою працездатності – 2								
смерть - 3	29							
								
Пенсіонер: не працює – 1, працює - 2	30							
								
Заходи, вжиті установою державної 								
санітарно-епідеміологічної служби		31							

			
(підпис санітарного лікаря)		(ініціали та прізвище)	

М.П.