Форма Н-5 

 	ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу, який
призначив комісію)
_________ ________________________________
              (підпис) 	                      (ініціали та прізвище)
___ ____________ 20__ р.
М. П. 	

АКТ
(СПЕЦІАЛЬНОГО) РОЗСЛІДУВАННЯ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (АВАРІЇ), 
ЩО СТАВСЯ (СТАЛАСЯ)
___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв. 

на ________________________________________________________________________________________
 (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,
__________________________________________________________________________________________
 найменування органу, до сфери управління якого належить
__________________________________________________________________________________________
 підприємство) 

___________________________________________
 (дата складення акта) 	_________________________________________
(місце складення акта) 	

Комісія, призначена наказом від ___ ____________ 20__ р. N ___
__________________________________________________________________________________________
 (найменування органу, який утворив комісію) 

у складі голови 	________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) 	__________________________
(посада, місце роботи) 	
членів комісії: 	________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
________________________ 	__________________________
(посада, місце роботи)
__________________________ 	
за участю: 	________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
________________________ 	__________________________
(посада, місце роботи)
__________________________ 

провела у період з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р. (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
_______________________________________________________________________________________
(місце події, кількість потерпілих,
_______________________________________________________________________________________
 у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
_______________________________________________________________________________________
 (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи - загальний, у тому
_______________________________________________________________________________________
 числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки
_______________________________________________________________________________________
 знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору;
_______________________________________________________________________________________
 наслідки нещасного випадку)
_______________________________________________________________________________________
 (відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
_______________________________________________________________________________________
 потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, ступінь
_______________________________________________________________________________________
 родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку із смертельним наслідком)

2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
_______________________________________________________________________________________
 (стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), із
_______________________________________________________________________________________
 зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта
_______________________________________________________________________________________
 (устатковання) до настання нещасного випадку (аварії)
_______________________________________________________________________________________
 (стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком
_______________________________________________________________________________________
 (аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)
_______________________________________________________________________________________
 (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві)
_______________________________________________________________________________________
 (опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків (зазначаються тільки у разі
_______________________________________________________________________________________
 групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
_______________________________________________________________________________________
 (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного випадку (аварії), їх процесу
_______________________________________________________________________________________
 з початку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та
_______________________________________________________________________________________
 інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)
_______________________________________________________________________________________
 (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які
_______________________________________________________________________________________
 впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устатковання, експлуатація яких
_______________________________________________________________________________________
 призвела до нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб,
_______________________________________________________________________________________
 характеру аварії)
_______________________________________________________________________________________
 (перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (аварії),
_______________________________________________________________________________________
 надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій)

4. Причини нещасного випадку (аварії)
_______________________________________________________________________________________
 (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку (аварії), включаючи
_______________________________________________________________________________________
 перевищення гранично допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих виробничих
_______________________________________________________________________________________
 факторів, невідповідність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту встановленим
_______________________________________________________________________________________
 вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)
_______________________________________________________________________________________
 (узагальнені результати перевірки стану охорони праці на підприємстві, проведеної органами
_______________________________________________________________________________________
 державного нагляду за охороною праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного
_______________________________________________________________________________________
 випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії)
_______________________________________________________________________________________
 (заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного випадку і запобігання подібним
_______________________________________________________________________________________
 випадкам)
_______________________________________________________________________________________
 (заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)

6. Висновок комісії
_______________________________________________________________________________________
 (нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з виробництвом)
_______________________________________________________________________________________
 (складається акт форми Н-1 або форми НПВ, карта форми П-5 - у разі
_______________________________________________________________________________________
 гострого професійного захворювання (отруєння)
_______________________________________________________________________________________
 (відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого підприємства або сторонніх осіб, дії
_______________________________________________________________________________________
 або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог
_______________________________________________________________________________________
 законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів,
_______________________________________________________________________________________
 пунктів)
_______________________________________________________________________________________
 (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або бездіяльність яких призвели до
_______________________________________________________________________________________
 нещасного випадку (аварії)
_______________________________________________________________________________________
 (запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи особами,
_______________________________________________________________________________________
 які представляють їх інтереси, з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які
_______________________________________________________________________________________
 виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх розв'язання відповідними органами,
_______________________________________________________________________________________
 роз'яснення потерпілим (членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з
_______________________________________________________________________________________
 настанням нещасного випадку)

7. Перелік матеріалів, що додаються 

Голова комісії 	______________________
(підпис) 	________________________
(ініціали та прізвище) 	
Члени комісії 	______________________
(підпис)
______________________
______________________ 	________________________
(ініціали та прізвище)
________________________
________________________