ПРОТОКОЛ
ОГЛЯДУ МІСЦЯ, ДЕ СТАВСЯ (СТАЛАСЯ) НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК (АВАРІЯ)
___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв. 

з ____________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
на ___________________________________________________________________________________
(найменування підприємства та органу, до сфери
_____________________________________________________________________________________
управління якого належить підприємство)
_____________________________________________________________________________________ 

Комісія у складі голови комісії 	_______________________
(ініціали та прізвище) 	_______________________
(посада, місце роботи) 	
членів комісії 	_______________________
(ініціали та прізвище)
_______________________
_______________________ 	_______________________
(посада, місце роботи)
_______________________
_______________________ 

у період 	з __ год. __ хв. 	___ ____________ 20__ р. 	
 	до __ год. __ хв. 	___ ____________ 20__ р. 	

оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 

Голова комісії 	_______________________
(підпис) 	_______________________
(ініціали та прізвище) 	
Члени комісії 	_______________________
(підпис)
_______________________
_______________________ 	_______________________
(ініціали та прізвище)
_______________________
_______________________