ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці та
соціальної політики України
19.12.2005 № 420

ЗВІТНІСТЬ

ЗВІТ
               про заплановане вивільнення працівників за станом на ___.___.20__

Подають	Терміни подання	Форма № 4-ПН  (план)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Мінпраці України
 19.12.2005  № 420
за погодженням
з Держкомстатом України
	
Підприємства, установи, організації, їх структурні підрозділи та філії, незалежно від форми власності та господарювання, а також фізичні     особи, у тому числі підприємці - особи, у тому числі підприємці - за місцем їх реєстрації як платника страхових внесків                          

	не пізніше, ніж за 2 місяці до вивільнення працівників     		

Кому подається ________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування та адреса одержувача)	
Найменування організації - складача звіту	
Місцезнаходження	
Коди організації - складача	
за ЄДРПОУ	території (КОАТУУ)	виду економічної діяльності (КВЕД)	форми власності (КФВ)	організаційно-правової форми господарювання (КОПФГ)	міністерства, іншого центрального органу, якому підпорядкована організація - складач інформації (КОДУ)*		
1	2	3	4	5	6	7	
							
_________________
                  * Тільки для підприємств державного сектору.

 Банківські реквізити МФО  ___________________р/р_____________________________________________
 Банк  _____________________________________________________________________________________
 Кількість структурних підрозділів, філій _______________________________________________________
 Контактні телефони  ________________________________________________________________________

Зворотний бік форми
№ 4-ПН (план)
"Звіт про заплановане
вивільнення працівників"

Код ряд-
ка	Прізвище, ім'я, по батькові*	Іден-тифі-кацій-ний код	Назва професії (посади)
	Код професії (посади)	Кваліфі- каційний рівень (розряд, клас, кате-горія)	Заро-бітна плата (дохід)	Дата під-вище- ння ква- ліфі- кації	Робоче місце з ком-   пенса-   цією виплати 
ЗП з    ФЗДССУВБ	Стать [ч/ж]
	Дата народ- ження	Рівень освіти	Група інва- лідно- сті 
(за наяв- ності)	Номер та дата наказу про фактич- не звіль- нення праців- ника	Зап-лано- вана дата ви- віль- нення	Місце прожи- вання (місто, вулиця, будинок, квартира) і номер   телефону	
А	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	

																

																

																

																

																
_______________
     * Прізвище, ім'я, по батькові (без скорочення) заповнюються відповідно до даних паспорта української мовою.

___________________20____ року

 Виконавець ________________________________________                                                        Керівник ____________________________________________
                                                 (підпис, П.І.Б., № телефону)                                                                                                                                                              (підпис, П.І.Б.)

             М.П.