Форма Н-9 

Державний Герб України
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ 

_____________________________________________________________________________________________
 (найменування територіального органу Держнаглядохоронпраці)
_____________________________________________________________________________________________
(назва державної інспекції) 	
________________________________________________
(місце складення припису) 	    _________________________________________
         (дата)	

ПРИПИС N 

__________________________________________________________________________________________
 (кому - посада, підприємство, ініціали та прізвище)
__________________________________________________________________________________________
 
Мною ________________________________________________________________________________
 (посада, ініціали та прізвище)

на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку з
__________________________________________________________________________________________,
 (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

що стався ___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.,

встановлено:

1) нещасний випадок з __________________________________________________________________
 (ініціали та прізвище)
стався ____________________________________________________________________________________
 (стислий опис місця події із зазначенням небезпечних
__________________________________________________________________________________________
 та шкідливих виробничих факторів)
__________________________________________________________________________________________

2) обставини, за яких стався нещасний випадок _____________________________________________
                                                                                                                              (послідовність
__________________________________________________________________________________________
 подій, дії потерпілого та інших осіб, причетних до нещасного випадку)
__________________________________________________________________________________________
 
3) причини нещасного випадку ___________________________________________________________
                                                                  (основні технічні, організаційні і психофізіологічні причини нещасного випадку)
__________________________________________________________________________________________
 
__________________________________________________________________________________________

4) порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до
нещасного випадку _________________________________________________________________________
 (закони та інші нормативно-правові
__________________________________________________________________________________________
 акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням
__________________________________________________________________________________________
 статей, розділів, пунктів тощо)
__________________________________________________________________________________________

5) посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий або стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного випадку
__________________________________________________________________________________________
 (прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи,
__________________________________________________________________________________________
 закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги яких порушені,
_________________________________________________________________________________________
 із зазначенням статей, пунктів тощо)
_________________________________________________________________________________________
З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці вважаю цей нещасний випадок таким, що _________________________________________________________________________________
 (пов'язаний (не пов'язаний) з виконанням трудових (посадових) обов'язків)
__________________________________________________________________________________________

На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" пропоную:
__________________________________________________________________________________________
 (провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку,
__________________________________________________________________________________________
 визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом і скласти
__________________________________________________________________________________________
 акт форми Н-1 (НПВ),
__________________________________________________________________________________________
 затвердити (переглянути) акт форми Н-5
__________________________________________________________________________________________
 або акт форми Н-1 (НПВ) 

___________________________
 (посада) 	______________________
(підпис) 	______________________
(ініціали та прізвище) 	

(Відбиток печатки місцевого органу державного нагляду за охороною праці або особистий штамп посадової особи) 	 	 	

Припис одержав 	___ ____________ 20__ р. 
	
______________________
 (посада) 	___________________
(підпис) 	______________________________
(ініціали та прізвище)