Форма Н-2 
 
____________________________________
(найменування підприємства,
____________________________________
код згідно з ЄДРПОУ,
____________________________________
реєстраційний номер підприємства у Фонді
____________________________________
соціального страхування від нещасних
____________________________________
випадків на виробництві та професійних
____________________________________
захворювань) 	____________________________________
(найменування організації,
____________________________________
прізвище, ім'я та по батькові її керівника чи
____________________________________
особи, яким надсилається повідомлення,
____________________________________
адреса) 	

ПОВІДОМЛЕННЯ
ПРО НАСЛІДКИ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ, ЩО СТАВСЯ
___ ____________ 20__ р.

з______________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
(акт форми Н-1 (НПВ) про нещасний випадок від ____ ______________ 20__ р. N ____).

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу			

			
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз 		

3. Наслідок нещасного 		
випадку		
	(потерпілий одужав, переведений на 	
		
легшу роботу, установлено інвалідність І, ІІ, ІІІ групи, помер)		
		
4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, робочих днів			
			
5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи	
			
з ____ ___________ 20___ р. по ___ _________________ 20___ р., тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів 	

			

			
			
6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень	

			
у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків та професійного захворювання (далі - Фонд)			
			
у тому числі:	
	
1) сума відшкодування витрат згідно з листком непрацездатності,		
всього			
			
у тому числі за рахунок коштів Фонду			

2) сума витрат на поховання потерпілого, всього			

у тому числі за рахунок коштів Фонду			

3) сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу роботу, всього 		

у тому числі за рахунок коштів Фонду			

4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами підприємства за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов’язані з нещасним випадком, у тому 		
числі його приховання			
			
5) вартість зіпсованого у зв’язку з нещасним випадком (аварією) устатковання, інструменту, зруйнованих будівель, споруд 		

6) інші витрати 			
			
у тому числі за рахунок коштів Фонду 

Роботодавець 					
		(підпис)		(ініціали та прізвище)	
					
Головний бухгалтер  					
		(підпис)		(ініціали та прізвище)	

М.П.