Інше #3176

В РАГС. ЗАЯВА про зміну імені* Прошу змінити мені прізвище, власне ім'я, по батькові (потрібне підкреслити) ___________________________________________ __________________________________________________________________ (указати, на яке прізвище, власне ім'я, по батькові) Повідомляю про себе: ------------------------------------------------------------------ | Питання | Відповіді | |--------------------------------+-------------------------------| |1. Прізвище, власне ім'я, по | | |батькові | | |--------------------------------+-------------------------------| |2. Дата народження, місце | | |народження | | |--------------------------------+-------------------------------| |3. Громадянство | | |--------------------------------+-------------------------------| |4. Відношення до військової | | |служби: | | |а) де перебуває на обліку | | |б) назва міста та номер поштової| | |скриньки військової частини, | | |де служить | | |--------------------------------+-------------------------------| |5. Сімейний стан (перебуває чи | | |не перебуває у шлюбі, удівець, | | |удова) | | |--------------------------------+-------------------------------| |6. Відомості про дітей | | |(прізвище, власне ім'я, по | | |батькові, місце та дата | | |народження, адреса, за якою | | |вони проживають) | | |--------------------------------+-------------------------------| |7. Чи перебуваєте під слідством,| | |судом, адміністративним | | |наглядом? | | |Чи маєте судимість, яку не | | |погашено або не знято в | | |установленому законом порядку? | | |--------------------------------+-------------------------------| |8. Чи міняв раніше прізвище, | | |власне ім'я, по батькові, якщо | | |міняв, то коли і де | | |--------------------------------+-------------------------------| |9. Обране прізвище, власне ім'я,| | |по батькові | | |--------------------------------+-------------------------------| |10. Повний перелік місцевостей, | | |у яких заявник проживав, з | | |указівкою часу проживання, місця| | |роботи, навчання, служби в армії| | |--------------------------------+-------------------------------| |11. Назва документа, що | | |посвідчує особу: паспорт або | | |паспортний документ (його серія,| | |номер, яким органом і коли | | |виданий) | | ------------------------------------------------------------------ місце реєстраційного штампа (відмітки) Про відповідальність за надання недостовірних відомостей відділу реєстрації актів цивільного стану попереджений(на) До заяви додаю: а) свідоцтво про народження; б) свідоцтво про шлюб (розірвання шлюбу); в) свідоцтва про народження дітей; г) витяг з паспорта; ґ) фотокартку; д) документ, що підтверджує зміну імені; __________________________________________________________________ (свідоцтво про зміну імені заявника, його батька, матері, якщо раніше здійснювалась реєстрація зміни імені) е) квитанція про сплату державного мита. "___"_____________ 20__ р. Підпис _____________________